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Prior Authorization

Prescription Drugs Requiring Preauthorization

Please use our Medication Preauthorization Form for the following medications:

A-B-C

  • Abraxane
  • Actemra
  • Acthar Hp
  • Adagen
  • Afstyla
  • Aldurazyme
  • Alimta
  • Alprolix
  • Aralast Np
  • Aranesp
  • Aripiprazole Lauroxil
  • Artesunate
  • Ayvakit
 
  • Balversa
  • Belrapzo
  • Benralizumab
  • Berinert
  • Beuprenorphine Implant
  • Bivigam
  • Blenrep
  • Bortezumib
  • Botox
  • Botulinum
  • Brineura
 
  • C1 Esterase Inhibitor
  • Cablivi
  • Carimune
  • Cerezyme
  • Cerliponase Alfa
  • Cinqair
  • Cinryze
  • Copanlisib
  • Cosela
  • Crysvita
  • Cubicin
  • Cuvitru

D-E-F

  • Danyelza
  • Darzalex
  • Durvalumab
  • Dysport
 
  • Elaprase
  • Elelyso
  • Eligard
  • Eloctate
  • Emicizumab-Kxwh
  • Emtansine
  • Enfortumab Vedotin
  • Enhertu
  • Entyvio
  • Epoetin Alfa
  • Epoetin Beta
  • Epogen
  • Erbitux
  • Esperoct
  • Evenity
  • Evomela
  • Eylea
 
  • Fabrazyme
  • Factor Ix
  • Factor Viii
  • Fasenra
  • Faslodex
  • Firazyr
  • Flebogamma Dif
  • Flolan
  • Fotivda
  • Fulphila

G-H-I

  • Gamastan
  • Gammagard
  • Gammaked
  • Gammaplex
  • Gamunex
  • Gavreto
  • Glassia
  • Granix
 
  • Haegarda
  • Hemlibra
  • Herceptin
  • Herzuma
  • Hizentra
  • Hyqvia
 
  • Ilaris
  • Imfinzi
  • Inflectra
  • Infugem
  • Inotuzumab Ozogamicin
  • Inrebic
  • Interferon Beta-1A
  • Interferon Beta-1B
  • Interferon, Alfa-2A
  • Interferon, Alfa-2B
  • Interferon, Alfacon-1
  • Interferon, Alfa-N3
  • Interferon, Gamma 1-B
  • Ipilimumab
  • Istodax
  • Ixifi

J-K-L

  • Jelmyto
  • Jemperli
 
  • Kadcyla
  • Kalbitor
  • Kanjinti
  • Kanuma
  • Keytruda
  • Kogenate Fs
  • Kovaltry
 
  • Lemtrada
  • Leuprolide Acetate
  • Lorbrena
  • Lucentis
  • Lumakras
  • Lumizyme
  • Lupron
  • Lutetium

M-N-O

  • Makena
  • Margenza
  • Mepsevii
  • Methotrexate
  • Mircera
  • Monjuvi
  • Mvasi
  • Myobloc
  • Myozyme
 
  • Naglazyme
  • Neupogen
  • Nivestym
  • Novoeight
  • Novoseven
  • Nplate
  • Nucala
  • Nyvepria
 
  • Obizur
  • Ocrevus
  • Octagam
  • Ogivri
  • Onivyde
  • Onpattro
  • Ontruzant
  • Opdivo
  • Orencia Iv
  • Otrexup

P-Q-R

  • Paclitaxel/Encequifar
  • Padcev
  • Parsabiv
  • Patisiran
  • Pemazyre
  • Pepaxto
  • Perjeta
  • Phesgo
  • Polivy
  • Privigen
  • Procrit
  • Prolastin-C
  • Prolia
 
  • Qinlock
 
  • Rebinyn
  • Remicade
  • Remodulin
  • Renflexis
  • Retevmo
  • Revcovi
  • Riabni
  • Rituxan
  • Rozlytrek
  • Ruconest
  • Ruxience
  • Rybrevant
  • Rylaze

S-T-U

  • Sandostatin
  • Sarclisa
  • Signifor Lar
  • Simponi Aria
  • Soliris
  • Somatuline Depot
  • Stelara
  • Supartz
  • Supprelin LA
  • Sylvant
  • Synagis
 
  • Takhzyro
  • Tecentriq
  • Tepmetko
  • Trastuzumab-hyaluronidase
  • Trazimera
  • Triluron
  • Trivisc
  • Trodelvy
  • Trogarzo
  • Truseltiq
  • Truxima
  • Tukysa
  • Turalio
  • Udenyca
  • Ukoniq
  • Ultomiris
  • Ustekinumab

V-W-X

  • Vectibix
  • Velcade
  • Veletri
  • Vimizim
  • Vpriv
 
  • Xembify
  • Xeomin
  • Xgeva
  • Xiaflex
  • Xolair
  • Xpovio
  • Xyntha

Y-Z

  • Yervoy
  • Yutiq
 
  • Zaraxio
  • Zemaira
  • Zepzelca
  • Ziextenzo
  • Zinplava
  • Zokinvy
  • Zoladex
  • Zynlonta

*Please see Additional Prescription Drug Policies below for new drugs, oncology drugs, and opiate medications.

Additional Prescription Drug Policies & Preauthorization Forms