Preauthorization

Click here for information on referrals and the list of services that require preauthorization.

Prescription Drugs Requiring Preauthorization

Please use our Medication Preauthorization Form for the following medications:

  • Abraxane
  • Actemra
  • Acthar Hp
  • Adagen
  • Afstyla
  • Aldurazyme
  • Alimta
  • Alprolix
  • Aralast Np
  • Aranesp
  • Aripiprazole Lauroxil
  • Artesunate - 10-1-21
 
  • Belrapzo
  • Benralizumab
  • Berinert
  • Besremi
  • Bevacizumab
  • Beuprenorphine Implant
  • Bivigam
  • Blenrep - 10-1-21
  • Bortezomib
  • Botox
  • Botulinum
  • Brineura
 
  • C1 Esterase Inhibitor
  • Cablivi
  • Carimune
  • Cerezyme
  • Cerliponase Alfa
  • Cinqair
  • Cinryze
  • Copanlisib
  • Cosela
  • Crysvita
  • Cubicin
  • Cuvitru
  • Danyelza
  • Darzalex
  • Durvalumab
  • Dysport
 
  • Elaprase
  • Elelyso
  • Eligard
  • Eloctate
  • Emicizumab-Kxwh
  • Emtansine
  • Enfortumab Vedotin
  • Enhertu - 10-1-21
  • Entyvio
  • Epoetin Alfa
  • Epoetin Beta
  • Epogen
  • Erbitux
  • Esperoct
  • Evenity
  • Evomela
  • Eylea
 
  • Fabrazyme
  • Factor Ix
  • Factor Viii
  • Fasenra
  • Faslodex
  • Firazyr
  • Flebogamma Dif
  • Flolan
  • Fotivda
  • Fulphila
  • Gamastan
  • Gammagard
  • Gammaked
  • Gammaplex
  • Gamunex
  • Glassia
  • Granix
 
  • Haegarda
  • Hemlibra
  • Herceptin
  • Herzuma
  • Hizentra
  • Hyqvia
 
  • Ilaris
  • Imfinzi
  • Inflectra
  • Infugem
  • Inotuzumab Ozogamicin
  • Interferon Beta-1A
  • Interferon Beta-1B
  • Interferon, Alfa-2A
  • Interferon, Alfa-2B
  • Interferon, Alfacon-1
  • Interferon, Alfa-N3
  • Interferon, Gamma 1-B
  • Ipilimumab
  • Istodax
  • Ixifi
  • Jelmyto - 10-1-21
  • Jemperli
  • Kadcyla
  • Kalbitor
  • Kanjinti
  • Kanuma
  • Keytruda
  • Kogenate Fs
  • Kovaltry
 
  • Lemtrada
  • Leuprolide Acetate
  • Lorbrena
  • Lucentis
  • Lutetium
  • Lumakras
  • Lumizyme
  • Lupron
  • Makena
  • Margenza
  • Mepsevii
  • Methotrexate
  • Micerna - 10-1-21
  • Monjuvi - 10-1-21
  • Mvasi
  • Myobloc
  • Myozyme
 
  • Naglazyme
  • Neupogen
  • Nivestym
  • Novoeight
  • Novoseven
  • Nplate
  • Nucala
  • Nyvepria - 10-1-21
 
  • Obizur
  • Ocrevus
  • Octagam
  • Ogivri
  • Onivyde
  • Onpattro
  • Ontruzant
  • Opdivo
  • Orencia Iv
  • Otrexup
  • Paclitaxel/Encequifar
  • Padcev - 10-1-21
  • Parsabiv
  • Patisiran
  • Pepaxto
  • Perjeta
  • Phesgo
  • Polivy
  • Privigen
  • Procrit
  • Prolastin-C
  • Prolia
 
  • Rebinyn
  • Remicade
  • Remodulin
  • Renflexis
  • Revcovi
  • Riabni
  • Rituxan
  • Ruconest
  • Ruxience
  • Rybrevant
  • Rylaze
  • Sandostatin
  • Sarclisa - 10-1-21
  • Signifor Lar
  • Simponi Aria
  • Soliris
  • Somatuline Depot
  • Stelara
  • Supartz
  • Supprelin LA
  • Sylvant
  • Synagis
 
  • Takhzyro
  • Tecentriq
  • Tepmetko
  • Trazimera
  • Triluron
  • Trivisc
  • Trodelvy - 10-1-21
  • Trogarzo
  • Truseltiq
  • Truxima
 
  • Udenyca
  • Ukoniq
  • Ultomiris
  • Ustekinumab
  • Vectibix
  • Velcade
  • Veletri
  • Vimizim
  • Vpriv
 
  • Xembify
  • Xeomin
  • Xgeva
  • Xiaflex
  • Xolair
  • Xyntha
  • Yervoy
  • Yutiq
 
  • Zaraxio
  • Zemaira
  • Zepzelca - 10-1-21
  • Ziextenzo
  • Zinplava
  • Zirabev
  • Zokinvy
  • Zoladex
  • Zynlonta

*Please see Additional Prescription Drug Policies (below) for new drugs, oncology drugs, and opiate medications.

Additional Prescription Drug Policies & Preauthorization Forms